事故發生后,周先生的家人向保險公司提出理賠申請。保險公司給付5萬元養老險的保險金,但對于周先生家人提出的意外險賠付要求,保險公司以導致死亡的原因為疾病而非意外傷害為由不予理賠。周先生的家人很是不解:如果不是被車輛碰擦,就不會跌倒引起心肌梗塞,更不會導致死亡,怎么不算是意外傷害呢？

　　就此案例情況,泰康人壽上海分公司理賠科有關人員表示,周先生家人不能得到意外險理賠的原因是不符合保險理賠的“近因原則”。通俗來說,“近因原則”是指造成保險標的損失的最直接、最有效的原因,這是保險理賠過程中必須遵循的原則。按照這一原則,保險事故的發生與損失事實的形成,兩者之間必須有直接因果關系的存在,才能構成保險賠償的條件。

　　現實生活中,引發事故及損失的原因多種多樣,針對不同的導致損失的原因,在運用“近因原則”時也各不相同。由單一原因引發損失的情況,理賠過程中操作相對簡單,只需要判定這一原因是否屬于保險責任即可。如張先生在走山路的時候不小心摔壞了腿,若張先生投保了意外醫療險,那么保險公司就應該給予張先生相應的醫療理賠金,若張先生投保的是重疾險,那么保險公司就不需要賠付,因為其超越了重疾險的承保范圍。

　　理賠的糾紛往往發生于多個原因導致的保險損失。經常有這種情況,即事故損失是由一系列關聯的事件引起,這時要區別對待。如果由一系列原因引起,而原因之間又有因果關系,那么前事件稱作誘因。確定誘因是否近因,要看是否導致“必然”結果:在人身意外傷害險和健康險中,也就是看如果在健康者身上可引起同樣后果,那誘因即是近因;反之如誘因發生在健康者身上不會引起同樣后果,則誘因不能成為近因。上述情況,周先生被電動車帶倒,如果發生在健康者身上,是不會必然導致死亡的,所以周先生身故的近因不是車輛碰擦,而是自身健康的原因“心肌梗塞”,這類風險屬于重大疾病險承保范圍或由壽險保障,而非意外險的賠付范圍。

　　在財產險領域中,同樣有不少近因原則理賠的分歧,但其判斷的標準不同于壽險。產險判斷的標準是造成事故損失的原因如果可以通過因果關系串聯起來,那么,最初的誘因即為近因。如閃電引起大樓火災、火災引起電線短路,短路引起機器損壞。在這個關系鏈中,每一層的因果關系都很明顯,所以閃電才是機器損壞的近因。想要得到保險公司理賠,財產險的責任范圍中必須包括閃電等自然災害的責任項。