張漢松/制圖

　　新快報記者 張瀟

　　癌癥、心腦血管疾病，這些重大疾病似乎距離我們越來越近，身邊類似的案例也并不鮮見。有統計數據顯示，人的一生中患重大疾病的可能性高達72.17%，而平均治療費約13.5萬元，這還不包括因重大疾病而引起的高額營養費、收入損失等。

　　罹患重大疾病，帶來身體精神的折磨同時，更為現實的是經濟壓力。雖然醫保的覆蓋率越來越高，但能否對重大疾病實現保障？有了醫保，是否還有重大疾病類商業保險投保的必要？

　　本期新快報《賺錢周刊》采訪到中意人壽廣東省分公司保險專家蔡仁軍，就讀者所關心的熱點問題通過具體案例進行分析。

　　案例

　　30歲的梁先生，有社保，2009年投保20萬元重疾險，年交保險費5000多元。2010年夏天，梁先生出現頭痛癥狀，之后在醫院行CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶，38mm×34mm”，遂行腦膠質瘤手術切除，兩天后病理報告確診“腦膠質瘤（腦癌）”。

　　梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費用86177元，社保報銷35703元，個人自費50474元；保險公司根據合同約定，一次性賠付梁先生20萬元重疾保險金。

　　醫保：設有多項賠付限制

　　醫保住院醫療報銷的資金來源于社保統籌基金。2012年公布的廣州社平工資是4789元，繳費基數上限為社平工資的300%，下限為社平工資的60%，通常城鎮職工所在單位每月繳8%，職工自己每月繳2%。

　　為了控制醫療費用上漲過快和衛生資源的浪費，人社局一般會作如下規定：

　　1.規定統籌基金中不予支付的用藥或項目：即自費藥品或自費項目。本案梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費藥，300多元一粒，梁先生一共用了90粒，單這一種藥就得自費29000多元；還有其他一些全自費藥共花費數百元；醫療廢物集中處置費、病房空調降溫費需個人全自費，此項800多元，全自費共計31026元。

　　2.起付線：又稱扣除保費，它是由保險機構規定醫療保險費用償付的最低標準，低于起付線以下的醫療費用全部由病人自負，超過起付線以上的費用由醫療保險機構償付。2010年廣州市在職人員在三級醫院住院治療的起付線是2000元，梁先生住院需自付12767元（2012年起付線降至1600元）。

　　3.按比例分擔：又稱共付保險，即保險機構和被保險人按一定比例共同償付醫療費用，這個比例可以是固定的,也可以是變動的。如某些藥物和醫用材料雖屬公費范圍，但個人還需自費一部分，從50%-90%不等，梁先生此項支出900多元；某些項目的治療費用報銷80%，梁先生需自費4000多元；CT、MRI檢查費用社保報銷70%，個人自費30%即1341元，合計自費6681元。

　　4.封頂線：也稱限額保險，是與起付線相反的費用分擔方法。該方法先規定一個費用封頂線，社保只償付低于封頂線以下的費用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔。如廣州市在職職工在一個社會保險年度內，重大疾病醫療補助累計支付最高限額為15萬元，基本醫療保險封頂線，累計最高限額為上年度本市職工年均工資的6倍(目前為295272元)。

　　梁先生醫保報銷比例

　　項目 規定 花費 是否可報銷

　　自費項目 自費藥品、醫療廢物集中處置費、病房空調降溫費等屬于自費項目 31026元 不報銷

　　起付線 醫療保險費用償付的最低標準，低于標準需自付 12767元 不報銷

　　共付保險 規定的藥品、項目治療費需保險機構和被保險人共同負擔，比例從 50%－90%不等 6681元 不報銷

　　住院總費用 86177元

　　醫保報銷 35703元

　　個人自費 50474元

　　重疾險：一經確診，按合同給付

　　相比社保，商業重疾險是定額給付型險種，只要達到保險合同約定的條件保險公司就要賠付。

　　梁先生投保的兩全保險和附加重大疾病保險，其賠付的條件是：如果被保險人于本合同簽發日起或最后一次復效日起90天后首次發病，并經專科醫生首次確診患有任何一項符合重大疾病定義的疾病，保險公司就要按合同約定賠付重大疾病保險金。

　　本案梁先生是首次發病并確診腦癌，腦癌符合重大疾病中關于惡性腫瘤的定義，且已經過了90天的觀察期，保險公司按合同約定賠付20萬元重大疾病保險金。

　　記者：從梁先生的例子來看，醫保最終的報銷比例在40%左右，梁先生自己要承擔六成左右的醫療費用。

　　蔡仁軍：從數字上看，醫保報銷之后，梁先生只需承擔5萬多元的費用，但治療期間還有不少其他花費或收入減少，是不容忽略的，而這些醫保是無法補償的，需要通過商業保險來彌補。

　　首先，大病后的患者身體虛弱都需要營養費用，大量保健品每月的開支超過千元。其次，收入下降，患病后的休養期間一般只可以拿到基本工資，尤其對于一些銷售崗位的人來說，收入更可能大幅下降。此外，為了照顧患者，梁先生的家人也需要經常往返醫院，工作及收入也都受到了影響。

　　其實很多癌癥的治療不缺藥物，也不缺醫療技術，關鍵是怕缺錢。如果既無社保又沒有商業保險的話，心理再成熟的人在面對“人財兩空”與積極治療的選擇時，也容易產生放棄的念頭，出現“身未死心先死”的情況。由此可見，為自己定制一份社保和商業保險相結合的完備保障計劃，方能在危機來臨時刻，從容面對，化險為夷。

　　理賠貼士

　　“原位癌”不屬惡性腫瘤

　　重疾險的理賠是根據疾病治療手段對人體的傷害程度來認定的。而從醫學上來說，原位癌的治療方法接近于良性腫瘤，對人體影響范圍較小。但若以腦腫瘤為例，盡管在醫學判斷上其為良性腫瘤，但是由于開顱對人體損傷范圍較大，重疾險等都是以惡性腫瘤的賠付標準進行賠付。

　　不過，目前很多專業重疾險或防癌險也給予原位癌一定的保障，一般會按照10%－20%的比例進行賠付。在投保前要仔細了解條款。

　　重大疾病險都有觀察期

　　作為大病的保障，專業重疾險和防癌險都有一定的觀察期，即在投保生效后設定一段時間，其間如果發病則不能全額獲賠。一般來說，重疾險的觀察期為90天－180天，而防癌險的觀察期則普遍在1年左右。

　　重疾新品

　　產品：安逸行綜合保障計劃

　　公司：中意人壽

　　特點：面向18歲至45歲的客戶，由主險“中意安逸行兩全保險”和附加險“中意附加輕癥疾病保險”組成。該計劃首推業內第一款可單獨附加、額外給付的輕癥疾病保險，保障范圍涵蓋原位癌、急性心肌梗塞、冠狀動脈介入手術、腦中風等十種高發的輕癥疾病，客戶獲得輕癥疾病保險金賠付后，主合同和其他重大疾病保險產品的金額和賠付不受任何影響。

　　點評：所謂輕癥重疾，也就是重大疾病前期較輕的疾病，在沒有達到重大疾病給付標準的時候，這款產品也能進行給付。對于患者來說，可以獲得保險保障，盡早安排就醫，避免病情惡化。而且從保障期來看，可以選擇20年、30年或保障至65歲，主要針對的是客戶退休前、最需要保障的階段，可以通過較少的保費來獲得高額保障。此外，該產品也保障了由輕癥演變至重疾的賠付責任，保障更全面。

　　產品：康寧終身2012版

　　公司：中國人壽

　　特點：承保40種重疾，不僅涵蓋監管規定的25種重大疾病，還涵蓋了嚴重心肌病、終末期肺病、嚴重克隆病、嚴重冠心病、經輸血導致的人類免疫缺陷病毒感染及非阿爾茨海默病所致嚴重癡呆等15種其他類重大疾病。此外，還對10種特定疾病設置了提前給付的保障。

　　點評：康寧終身是業內很出名的一款重疾險產品，舊版產品的承保范圍只有20種大病，新版的保障范圍大大提高。最值得關注的是增加了提前給付功能。比如，特定惡性病變或惡性腫瘤、急性心肌梗塞、冠狀動脈介入手術、特定腦中風后遺癥、心臟瓣膜介入手術等，初次發生并確診后可以獲得保額20%保障給付，合同繼續有效。這些特定的疾病是有可能演變為惡性的重大疾病，提前給付可以讓患者有能力提前進行治療。